佳木斯

慢性非传染性疾病综合防控示范区

社会因素调查报告

（2024年）

　　郊区疾病预防控制中心

　　2024年5月
 

第一部分 社区诊断概述

　　一、背景

　　慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)不是特指某种疾病，而是对包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等一类疾病的统称。这类疾病通常病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，其危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，发病后易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，将增加社会和家庭的经济负担，影响了社会良性发展。近年来，由于社会经济的快速发展、人们生活方式的变化和人口的老龄化，我国慢性病的患病率及相关危险因素均有增长的趋势，人群疾病谱和死亡谱也发生了变化，心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)已成为危害人们健康的主要疾病和主要死因。这些慢性病具有低治疗率及其高致残率和死亡率的特点，给社会带来超负荷的昂贵医疗费用。

　　为了解佳木斯市郊区人群主要健康问题及危险因素，掌握主要卫生问题，制定科学计划和干预措施，2024年我区对辖区18周岁及以上且在郊区居住6个月以上常住居民，随机抽取并开展社会因素调查。按照多阶段分层整群随机抽样的方法，共完成了4个街道、11个乡镇、1737人的家庭问卷调查。重点慢性病的流行趋势，社区诊断意义，我区慢病防控困境，亟待开展社区诊断工作。

　　二、调查目的

　　社区诊断报告的核心宗旨在于，首先通过深入的流行病学研究，精准地识别并阐述社区面临的主要健康问题。其次，进一步探究这些健康问题背后的成因与影响因素，为后续的干预策略提供坚实的理论基础。同时，对社区资源进行全面评估，涵盖教育水平、组织结构、管理能力以及政策环境等多个维度，以明确资源优劣势，为资源的合理配置与利用指明方向。在此基础上，报告致力于提出一系列行之有效的干预措施。这些措施不仅包括明确优先解决健康问题的顺序，以确保资源的高效利用与问题的有序解决;还涉及确定干预的重点人群，确保干预措施能够精准地覆盖至最需关怀的群体。此外，详细规划干预措施的具体工作内容，为实施过程提供清晰的操作指南。最后，为评估干预效果，报告将提供一套完整的评估指标及其基线资料，为后续的效果监测与评估奠定坚实基础。

　　三、资料来源与方法

　　（一）收集或查阅现有资料

　　1.人口、出生、死亡数据

　　我区死因资料从中国疾病预防控制系统平台的死因监测报告信息系统下载，人口数据主要来源于佳木斯市统计局，出生人数采用妇幼部门统计数据进行对比调校。

　　2.主要慢性病发病和患病资料

　　恶性肿瘤发病资料来源于中国肿瘤登记平台，心脑血管患病资料来源于慢性非传染性疾病监测系统。慢性病患病情况来源于2024年郊区社会因素调查数据。

　　(二)社会因素调查

　　1.调查内容

　　本次调查包括社会相关因素调查和家庭健康(居民)调查。郊区共辖4个街道、11个乡镇，每个镇(街)设立监测点。每个镇(街)按人口规模比例进行抽样。

　　1.1社会相关因素调查

　　调查我区社区基本情况，调查内容包括:(1)全区自然条件、人口状况等;(2)全区健康支持性环境建设水平;(3)区级以上医院、疾控机构、妇幼保健所等卫生机构资源配置及其利用情况;(4)我区居民出生、死亡、慢性病患病资料。

　　1.2.家庭健康(居民)调查

　　调查表调查，调查内容包括:(1)社区居民基本情况;(2)社区居民常见慢性病患病情况;(3)社区居民吸烟和饮酒情况;(4)社区居民膳食习惯情况;(5)社区居民体力活动情况。

　　2.调查方法

　　本次调查设入户调查员和调查指导员。一个街道组织3-6个入户调查组，一个调查组由2名调查员组成，保证其中一名为女同志，负责该街道的样本户调查，每个街道设调查指导员1名，由社区卫生服务中心分管主任担任，负责调查的组织、指导、检查、验收工作。

　　2.1.问卷调查

　　使用扫描二维码自行填写调查问卷。

　　2.2.入户补充调查

　　对于手机操作能力有困难的居民、未能集中调查的居民，需要事先与抽中的居民预约，派专业人员入户补充调查。

　　3.调查方式

　　各乡镇、各街道的常住人口，调查以居民家庭为基本单位，以抽中的样本家庭中实际居住的18周岁及以上常住人口为调查对象(过去12个月中在调查地区累计居住6个月及以上者)。

　　3.1.抽样原则、方法

　　根据随机化和样本量适当原则，保证样本的代表性及抽样的可行性、经济性和科学性，此次社会因素调查采用整群抽样的方法。
　　3.2.样本量估计采用简单随机抽样样本量计算方法进行样本量估算*deff
　　总体率采用2015年黑龙江省成人慢性病及其危险因素监测糖尿病患病率9.35%估计。设计总体率的容许误差控制在2.5%。设计效应deff取1.3。在95%置信度下，，。

　　根据以上参数取值，计算得到每层最小样本量为677人，根据分层(城、乡两层)，考虑无应答率10%，为了获得代表性样本,我区慢性病防控社会因素调查人数确定为至少需1550人。

　　各年龄段分性别调查人数见表1，各街道各年龄段分性别调查人数见表2、各乡镇各年龄段分性别调查人数见表3。

　　3.3.抽样结果

　　调查在全区4个街道、11个乡镇开展。随机整群抽取一个社区、村屯开展调查，抽中社区、村屯内每户18 岁及以上居民全部开展调查，直至完成调查任务数。各监测点调查户置换率控制在10%以下。

　　4.数据处理与统计

　　社会因素调查数据采用数据库录入excel，经过数据清洗、数据编码和转换、整理后导入SPSS20.0统计软件包进行统计分析。

　　第二部分 社区诊断结果

　　一、区域特点

　　(一)人口学特点

　　2023年佳木斯郊区户籍人口数为244669人，城镇人口98357人，城镇化率40.20%，其中男性122847人，女性121822人，男女性别比为100.84%，家庭户数116760户。各年龄段户籍人口构成见图1。

　　(二)经济学状况

　　2023年郊区踔厉奋发、勇毅前行，扛住经济下行的压力，及时防范应对自然灾害风险，各项事业取得更大进步，全面开启高质量发展新局面。面对复杂严峻的外部环境和超预期因素影响，我们坚持把稳增长摆在更加突出的位置。2023年一般公共预算收入7.32亿元;1-11月份，规上工业增加值同比增长2.7%;全社会固定资产投资19.46亿元;社会消费品零售总额31.11亿元;实际利用内资16.65亿元;对外进出口贸易6.36亿元。郊区坚持项目引领，不遗余力抓招商、上项目、稳经济。以我区现有农机制造产业集群为基础，引进黑龙江省金瑞源通农机有限公司等农机制造上下游企业，形成“一企带一链，一链成一片”的发展模式。

　　(三)社会事业

　　佳木斯市郊区地处三江平原腹地，松花江下游两岸，耕地以优质黑土和草甸土为主，土壤有机质含量是全国平均水平的6倍，且全部被认证为无公害产地。地区海拔高度多在100—350米之间，地处高纬度地带，属温带大陆性季风气候，每年环境空气质量优良天数超过330天，年平均气温3℃。冬长夏短，无霜期140天左右，年平均降水量527毫米，水PH值6.5—7.24左右，日照时数2525小时，有效积温2590℃。境内有中小型河流17条，松花江贯穿全境，有格节河、工农兵2个水库，湿地面积15.2万亩，森林面积43.9万亩，达勒森林公园被评为国家级森林公园。7000万年前火山喷发形成的古火山口遗址群、松花江沿岸最美江段敖其湾、全市海拔最高峰猴石山等自然景观坐落在郊区，地下还蕴藏着矿泉水等多种可开发的矿产资源和丰富的地热资源。

　　目前全区公园共31个，人均公园绿地面积为1.22平方米，全市第一;空气质量优良，空气质量指数(AQI)一、二级天数达全年的85%;体育设施完善，群众运动热情高涨，全区体育设施总数达10688个，2024年全区共注册医疗卫生机构242家，其中二级及以上医疗机构6家，市、区两级公卫机构112家，区人民医院1家，社区卫生服务中心4家，卫生院11家，村卫生所96家。医疗机构110家，其中一级医院4家，门诊部13家(其中口腔门诊部10家，综合门诊2家，中医门诊部1家)，诊所93家(其中内科诊所33家，口腔诊所32家，中医诊所19家，中西医结合诊所5家，外科诊所1家，妇科诊所3家)辖区内共有执业及助理医师共998人，执业护士1362人，共有病床2177张，牙椅144张。

　　家庭医生签约人数242998人，覆盖率达到93.35%，其中高血压患者17678人。签约13563人，签约率76.72%。2型糖尿病患者5994人，签约4795人，签约率为80%，均高于全省平均签约水平。中西医并重防治慢病，全区基层医疗单位全部建立中医门诊，为辖区居民提供针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏洗等中医保健理疗服务，中医服务覆盖率100%。

　　强化基本公共卫生服务，务实开展14类基本公共卫生服务项目，有效落实基本公共卫生服务均等化;规范开展居民健康档案建立完善;推行高血压、2型糖尿病等慢性病早诊早治，严格落实严重精神障碍疾病管理;加强免疫规划疫苗接种。平均体育面积2.85平方米。

　　二、主要慢性病流行情况

　　(一)期望寿命

　　2023年佳木斯市郊区人均期望寿命为77.305岁，见表4。

　　(二)主要死亡原因分析

　　2023年佳木斯市郊区报告死亡案例2457例，粗死亡率为927.72/10万，男性粗死亡率为1089.81/10万，女性粗死亡率为764.53/10万;标化死亡率为925.98/10万,见表5，各年龄组死亡趋势见图2。

　　三大死因分别为心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病。其中心脑血管疾病1507例，死亡率568.036/10万，占全部死亡病例的61.335%;恶性肿瘤510例，死亡率192.235/10万，占全部死亡病例的20.757%;呼吸系统疾病182例，死亡率68.602/10万，占全部死亡病例的7.407%，

　　主要疾病死亡率、标化死亡率分别为：心脏病死亡率317.329/10万，标化死亡率320.606/10万;脑血管病死亡率250.622/10万，标化死亡率252.566/10万;恶性肿瘤死亡率192.206/10万，标化死亡率193.154/10万;呼吸系统疾病死亡率68.591/10万，标化死亡率69.259/10万;消化系统疾病死亡率17.713/10万，标化死亡率17.810/10万;内分泌、营养和代谢疾病死亡率16.959/10万，标化死亡率17.045/10万;泌尿生殖系统疾病死亡率15.075/10万，标化死亡率15.144/10万;损伤和中毒死亡率13.944/10万，标化死亡率13.990/10万。各年龄组心脑血管疾病标化死亡率见表6。

　　(三)主要慢性病死亡分析

　　2023年重大慢性病疾病过早死亡743例，占总死亡30.24%，恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等四大类慢性病过早死亡率为15.82%，2023年各年龄组重大慢性病过早死亡率见表7。

　　1.心脑血管疾病死亡率：2023年郊区心脑血管疾病死亡1507例，占总死亡61.335%，心脑血管疾病标化死亡率为573.171/10万，过早死亡率为9.969%，各年龄组心脑血管疾病标化死亡率见表8，过早死亡率见表9。

　　2.慢性呼吸系统疾病死亡率：2023年郊区70岁以下慢性呼吸系统疾病死亡11例，占总死亡0.448%，70岁以下慢性呼吸系统疾病标化死亡率4.535/10万，过早死亡率为0.213%。2023年郊区慢性呼吸系统疾病死亡31例，占总死亡1.262%，慢性呼吸系统疾病标化死亡率11.799/10万，2023年各年龄组慢性呼吸系统疾病标化死亡率见表10，过早死亡率见表11。

　　3.恶性肿瘤死亡率：2023年佳木斯市郊区居民恶性肿瘤监测报告死亡510例，粗死亡率为192.206/10万，标化死亡率为193.154/10万，过早死亡率为5.859%，各年龄组恶性肿瘤标化死亡率见表12，早死概率见表14。死亡率位居前三位的恶性肿瘤分别为肺癌154例，粗死亡率为58.113/10万，标化死亡率为58.039/10万;肝癌72例，粗死亡率为27.170/10万，标化死亡率为27.135/10万;结肠、直肠和肛门癌48例，粗死亡率为18.113/10万，标化死亡率为18.090/10万;三类恶性肿瘤其标化死亡率见表13。

　　4.糖尿病死亡率：2023年佳木斯市郊区居民糖尿病监测报告死亡42例，粗死亡率为15.849/10万;标化死亡率为15.905/10万，过早死亡率为0.467%，各年龄组心脑血管疾病标化死亡率见表15，过早死亡率见表16。

　　三、主要慢性病流行情况(2024年度现场调查)

　　1.超重与肥胖：2024年调查佳木斯市郊区18岁及以上居民BMI均数为23.82kg/m2，男性(24.37kg/m2)和女性(23.43kg/m2);超重率为34.14%，男性(40.97%)和女性(29.31%);肥胖率13.24%，男性(14.17%)和女性(12.59%);中度肥胖率0.63%，男性(0.69%)和女性(0.59%);重度肥胖率0.14%，均为男性。体重指数分类统计表见表17。

　　2.高血压：2024年调查佳木斯市郊区18岁及以上居民高血压患病率为15.03%，女性(12.19%)低于男性(19.03%)。高血压控制率为88.21%;男性(87.59%)低于女性(88.89%)。

　　3.糖尿病：2024年调查佳木斯市郊区18岁及以上居民糖尿病患病率为6.51%，女性(4.72%)低于男性(9.03%)。糖尿病控制率为80.00%，女性(82.98%)低于男性(92.31%)。

　　4.其他慢性病自报患病率：2024年佳木斯市郊区18岁及以上居民血脂异常自报患病率为14.22%，女性(11.50%)低于男性(18.06%)。COPD自报患病率为7.48%，女性(5.60%)低于男性(9.58%)。其他慢性病自报患病率为8.18%，女性(4.23%)低于男性(7.08%)。主要慢性病分性别患病率见表18，分年龄患病率见图3。

　　四、行为危险因素情况(慢性病危险因素监测)

　　(一)吸烟情况

　　2024年佳木斯市郊区18岁及以上居民现在吸烟率26.94%，其中男性现在吸烟率为48.61%，女性现在吸烟率为11.60%，男性吸烟率大于女性;各年龄组别中，吸烟率最高为55-75年龄组别30.35%，其中男性18-35岁吸烟率最高51.47%;每日吸烟率中35-55岁男性组别最高39.93%;不同性病年龄组吸烟情况见表19与图4。

　　(二)饮酒情况

　　2024年佳木斯市郊区18岁及以上居民12个月内饮酒率为53.25%，其中男性为69.58%，女性为41.69%;30天内饮酒率为28.61%，其中男性为41.67%，女性为19.37%;各年龄组别中饮酒率最高为18-35年龄组56.63%，其中男性18-35岁饮酒率最高70.59%;30天内饮酒率中35-55岁男性组别最高48.32%;不同性别年龄组饮酒情况见表20。

　　(三)饮食情况

　　1.油、盐摄入：《中国居民膳食指南(2023)》的建议人均每日摄入食用盐<5g、食用油(植物油)25-30g。2024年佳木斯市郊区18岁及以上居民平均烹调盐(不包括味精、酱油、咸菜)摄入量符合膳食指南建议占85.84%，其中男性为83.06%，女性为87.81。平均烹调平均烹调油(植物油)摄入量符合膳食指南建议占62.92%，其中男性为59.03%，女性为65.68%。高盐、高脂饮食情况见表21。

　　2.蔬菜水果摄入：《中国居民膳食指南(2023)》的建议人均每日摄入食用蔬菜类300-500g、水果类200-350g。2024年佳木斯市郊区18岁以上居民蔬菜摄入量达到建议人均每日摄入的比例为51.90%，其中男性为49.58%，女性为53.59%;水果摄入量达到建议人均每日摄入的比例为61.16%，其中男性为58.47%，女性为63.13%。

　　3.畜禽肉类、鱼虾类摄入：《中国居民膳食指南》的建议人均每日摄入食用畜禽肉40-75g、水产品40-75g。每日摄入大于等于100g判定为摄入过多，2024年佳木斯市郊区18岁以上居民平均每日摄入畜禽肉类大于100g摄入过多的比例为17.09%，其中男性为19.17%，女性为15.63%;2024年佳木斯市郊区18岁以上居民平均每日摄入鱼虾类大于100g摄入过多的比例为10.76%，其中男性为11.11%，女性为10.32%

　　(四)身体活动

　　经常参加体育锻炼是指每周参加频度3次及以上，每次参加体育锻炼持续时间20分钟。2024年佳木斯市郊区18岁以上居民经常参加体育锻炼率为25.26%，其中男性为23.47%，女性为26.55%，女性锻炼率高于男性;不同年龄组别中45-55岁年龄组锻炼率最高33.25%，经常体育锻炼情况见表22。

　　(五)危险因素分析

　　单因素分析结果显示，不同性别、年龄组、BMI、是否吸烟、是否烹调油摄入过量、是否经常参加体育运动，慢性病患病差异均有统计学意义(X²值分别为20.026、129.214、42.31、4.183、11.724、9.0780，P<0.01);是否饮酒同样有统计学意义X²值28.507，P<0.05;是否食盐摄入超标无统计学意义(P>0.05)见表23。

　　霍斯默-莱梅肖检验P=0.319，P>0.05，接受0假设，本次二元Logistics回归比较好的拟合。年龄因素中P<0.01，年龄可以显著影响慢性病的发生，40-60岁OR值8.505，大于65岁年龄组患慢性病风险为小于35岁年龄组的8.505倍;>60岁的OR值为3.651，35-65岁年龄组患慢性病风险为小于35岁年龄组的3.651倍。吸烟因素中，P<0.05，吸烟可以显著影响慢性病的发生，OR值1.559，吸烟患慢性病风险为不吸烟的1.559倍。BMI因素中P<0.01，BMI可以显著影响慢性病的发生，超重的OR值为1.539，超重患慢性病风险为BMI<24的1.539倍;肥胖的OR值为2.094，肥胖患慢性病风险为BMI<24的2.094倍。经常锻炼因素中P<0.01，经常锻炼可以显著影响慢性病的发生，经常锻炼的OR值0.654，经常锻炼患慢性病风险为不经常锻炼的0.654倍，见表24。

　　五、健康促进与健康环境情况

　　(一)区域健康政策

　　为进一步推进郊区国家级慢性病综合防控示范区建设，提升全区慢性病防控水平，保障人民群众身体健康，维护区域经济社会和谐稳定发展，参照《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》(国卫办疾控发〔2016〕44号)和《关于印发黑龙江省慢性病综合防控示范区建设工作方案(试行)的通知》(黑卫办疾控发〔2022〕49号)的要求，做好国家级慢性病综合防控示范区的申报工作，结合我区实际制定《郊区国家级慢性病综合防控示范区建设工作方案》。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制依据《“健康龙江2030”规划》要求，建立健全卫生健康事业发展的统筹协调机制，树立大健康、大卫生理念，将健康理念纳入济社会政策综合考量，发挥政策对公众健康的导向作用。建设健康生产生活环境、优化人居环境依据健康城市、健康乡镇发展规划，深入开展全民健康生活方式行动。进行“三减三健”专项行动，在健康生活方式主题日、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等宣传日(周)和日常工作中大力开展相关内容的宣传。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。同时会加强健康教育与健康促进，强化慢性病全程管理，开展危险因素监测和评估坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

　　(二)健康支持性环境

　　制定《郊区国家级慢性病综合防控示范区建设工作方案》，先后创建健康社区(村屯)58家、健康街区3个、健康社团3个、健康单位10家、健康学校 10 所、健康食堂10家、健康超市3家、健康餐厅酒店 5个，健康自测工具、健康角、控油控盐工具、各类宣传标语等配套设施设备齐全。建成健康主题公园 1个,配建健康步道和健康小屋，推进健康小屋等重点场所改造升级，农村行政村体育设施覆盖率100%，体育设施完好率 100%，全区15 分钟健身圈覆盖率达到100%。

　　五、居民健康素养

　　全区4个街道11个乡镇相关工作人员参与完成了调查工作，共完成有效问卷1738份，其中男性720人，女性1017人。

　　数据分析显示本次社会因素调查对象具备健康素养的居民所占比例为29.59%，男性健康素养率为25.56%，女性为32.45%，女性健康素养率高于男性;各年龄分组中，健康素养率最高为45-55岁年龄组;其中对糖尿病知晓率为56.07%，对高血压可导致危害知晓率为53.77%，见表25。高血压糖尿病知晓率情况见表26。

　　对国家基本公共卫生服务项目中65岁以上老年人可以免费参加社区和乡镇卫生院健康体检知晓率63.71%;对居住地区健康环境建设很满意767人，满意461人，满意率为68.87%;对郊区慢性病防治知识宣传方面很满意759人，满意457人，满意率为68.20%;对社区慢性病患者管理工作很满意787人，满意454人，满意率为69.60%。社会因素调查对象慢性病综合防控工作满意度图5。

　　对我区慢性病综合防控工作主要有几方面建议,对体检方面建议引进先进设备、增加体检项目、降低免费体检年龄、增加开展针对慢病人群体检;对药品方面建议多发放免费药品、走进更多的农村，社区，偏远地区、优化慢病患者用药、增加药品种类;对服务方面建议，提高慢病患者待遇、多开展血压测量、多宣传科普。

　　对本次调查人员常住红旗街道229人，友谊街道213人，英俊街道202人，云环街道184人，长青乡89人，沿江镇83人，四丰镇85人，群胜乡85人，敖其镇94人，大来镇73人，西格木镇85人，长发镇66人，望江镇94人，莲江口镇76人，平安乡79人。本次调查采用问卷星小程序线上开展，调查形式新颖，居民接受度较高，且节约资源、方便快捷，后期可继续推广此种调查方式，提高各项工作效率。

　　此次慢性病综合防控居民参与度和满意度调查结果体现了一定阶段内的全区慢性病综合防控工作成绩，佳木斯市郊区将继续坚持以人民为中心的发展思想，坚持政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的长效慢性病防控工作机制，以满足人民群众健康需求和解决主要健康问题为导向，以慢病综合防控示范区建设为抓手，开展全民健康生活方式行动，加强健康干预、慢病管理和健康知识的普及，通过打造健康区，加快构建全生命周期卫生健康服务体系。

　　六、区域慢性病防控能力和服务情况

　　(一)组织网络和管理机制

　　对全区慢性病综合防控工作领导小组升格调整，由区长任组长、主管副区长任副组长、33家行业部门为成员，对慢病综合防控工作统筹推进。将“慢性病综合防控示范区”建设纳入政府重点工作。制发《佳木斯市郊区慢性病综合防控示范区建设工作方案》等政策文件，涵盖慢性病防治、文体活动宣传教育等全环节健康元素，做到任务落实到部门、指标落实到单位、责任落实到人头，形成了“政府高效推动、部门齐抓共管、全民健康提升”的慢性病综合防控工作格局。

　　(二)慢性病防控经费

　　积极对上争取资金，加大区本级资金支持，先后建设健康公园、健康步道、健康学校等民生领域涉及慢病防治项目17个，全面提升了慢性病防控的硬件设施。将慢性病综合防控工作所需经费纳入区本级财政预算和决算，实行经费专款专用，为全区慢性病工作开展提供了坚实保障。

　　(三)慢性病防控工作人员

　　全区现有三级医疗机构3家，二级医疗机构3家，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构15家，村卫生室96个，全区从事慢性病防控工作人员一百余人。区疾控中心设立独立的慢病防治科，组织开展糖尿病、高血压、中医药健康管理、慢性病患者规范化管理等慢性病防控工作业务培训37次,覆盖1.5万人次，全面提升慢病防控人员业务能力。

　　第三部分 主要结果及建议

　　一、主要结果与建议

　　通过慢性病及社会影响因素调查，发现慢性病依然是影响居民健康的主要问题，是最主要的死亡原因;肥胖状况日益严重;老年人群高血压、糖尿病患病率形势严峻;慢性病危险因素依然普遍存在：男性吸烟率较高;饮酒率高，饮酒频繁，饮酒者中不健康饮酒行为普遍存在;饮食结构极不合理，家庭食用盐和食用油超标比例高;体力活动不足率高，经常锻炼少，静态生活方式未改善。

　　二、重点干预人群及优先领域

　　结论应依据文献理论和报告第二部分结果产生，干预领域以促进政策出台等改变社会因素为最佳，加强某些领域的防控工作次之，切忌大书特书卫生的具体工作。

　　三、下一步防控工作目标

　　(一)政策完善

　　健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，促进多部门协同配合，统筹各方资源，政府部门在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持、绩效评估等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等各项慢性病危险因素控制行动中加大行政干预，提升群众满意度。

　　(二)环境支持

　　将健康理念与民生工作紧密结合，通过大力倡导 “三减三健”专项行动营造健康生产生活环境，美化人居环境。 同时加强公共服务设施建设，进一步完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供与慢性病防治相关的生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

　　(三)体系整合

　　构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三 位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　(四)管理先进

　　提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病、心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病为突破口，继续深化慢性病的综合防控工作。同时提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化落实分级诊疗制度，实现由疾病治疗向健康管理的转变。

　　(五)全民参与

　　教育引导人民群众树立正确健康观，专业防治部 门要用通俗易懂的方法普及健康知识和技能，广泛宣传个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等专项工作，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

　　四、改善措施

　　由于慢性非传染性疾病已经严重威胁到社区居民的生活质量，因此我们必须尽快开展针对慢性病的健康促进计划。我们今后工作的重点是对各种主要行为危险因素进行干预，消除降低其影响。

　　加大高危人群和慢性病人的发现力度，落实慢性病的三级预防策略，加强重点癌症的筛查，提高癌症的早诊率，以提高治愈率。对重点慢性疾病开展健康干预;通过多途径如视频、手册、宣传展版、公众号文章和讲座等方式，广泛宣传与疾病相关的防治知识和相关行为危险因素知识，提高居民的健康素养水平和自我保健意识，进一步加强控烟工作，以降低中老年人群吸烟率为重点，降低居民吸烟率，定期组织患者，向其提供医疗咨询、知识讲座等，建立健康示范社区和健康示范学校，各社区、学校定期开展慢病防治讲座。完善35岁以上病人首诊测血压制度，规范开展高血压患者及高危人群健康教育和生活行为干预。

　　推动营养健康科普宣教活动常态化，鼓励全社会共同参与全民营养周、推广使用健康“小三件”(限盐勺、定量油壶和健康腰围尺)，提高家庭普及率，“三减三健”(减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼)宣教活动，每年定期开展围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的健康教育与健康促进宣传活动。对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病进行慢性病核心知识普及，提高人群知晓率、治疗率、控制率等指标。

　　强化慢性病全程管理辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率要明显高于全省平均水平。

　　辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。辖区根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。加大口腔疾病防治力度，积极落实口腔健康检查，针对儿童等口腔疾病高风险人群推广窝沟封闭、局部用氟和早期龋齿充填等口腔疾病预防适宜技术。

　附 录

　　一、指标定义

　　(一) 人口基本情况

　　1.常住人口

　　指全年在该地累计居住超过6个月以上者。

　　2.粗死亡率

　　指某年地区的死亡人数与同期平均人口之比。

　　粗死亡率= (死亡人数/同期平均人口数) ×1000‰

　　3.预期寿命

　　指 0 岁时的预期寿命。表示各年龄组死亡率保持现有水平不变的情况下，同时出生的一代人一生可以存活的年数。预期寿命采用蒋庆琅简略寿命表法。

　　4.主要疾病死亡谱

　　4. 1 早死概率

　　四种主要慢性病过早死亡率是指 30~69 岁人群因心血管疾病、癌症、糖尿病或慢性呼吸系统疾病死亡的概率。

　　死亡率的标化，采用2020年第七次人口普查的人口构成数据，按照 5 岁一个年龄组进行标化。

　　4.2 恶性肿瘤死亡率

　　按 ICD- 10 定义恶性肿瘤为 C00-97。按照某年某地区恶性肿瘤死亡构成比大小由高到低，报告前十位癌种的粗死亡率。

　　4.3 心脑血管疾病死亡率

　　心脑血管疾病是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。按照某年某地区心脑血管疾病分类，报告不同病种的粗死亡率。

　　(二) 行为危险因素情况

　　1.高血压知晓

　　高血压知晓：患者 (测量+自报) 中在本次调查前就已经卫生院级以上机构确诊患病的比例。

　　高血压知晓率=自报患高血压人数/高血压患病人数 (测量+自报) 人数×100%。

　　2.糖尿病知晓

　　糖尿病知晓:患者 (测量+自报) 中在本次调查前就已经被卫生院及以上机构确诊患病的比例。

　　糖尿病知晓率=自报糖尿病人数/糖尿病患病(测量+自报)人数×100% 。

　　3.吸烟

　　吸烟率= (现在吸+现在不吸，但过去吸) 的人数/总调查人数×100%;现在每日吸烟率=现在吸烟的人数/总调查人数×100%。

　　4.饮酒

　　饮酒率=饮酒人数/调查人数×100%

　　5.体育锻炼

　　经常锻炼率是指每周至少 3 天参加业余锻炼，每天锻炼至少20分钟者在总人群中所占的比例;

　　6.肥胖

　　①体重正常：18.5≤BMI<24;

　　②体重过低：BMI<18.5;

　　③超重：24≤BMI<28 ;

　　④肥胖：BMI≥28 ;

　　计算方式=身高/ (体重/100) 2。

　　7.健康素养水平

　　健康素养水平指具备基本健康素养的人在总人群中所占的比例。判定具备基本健康素养的标准：问卷得分达到总分的80%及以上，被判定为该被调查者具备基本健康素养。

　　二、各部分数据来源

　　(一) 死亡谱

　　1.死亡情况：来源于死因监测系统。

　　2.主要疾病死亡谱：来源于死因监测系统。

　　(二) 慢性非传染性疾病

　　1.恶性肿瘤：来源于中国肿瘤登记平台。

　　2.心脑血管：来源于慢性非传染性疾病监测系统。

　　(三) 行为危险因素

　　自制问卷调查，问卷内容见下表。